LESIONI LEGAMENTOSE DI CAVIGLIA

I traumi di caviglia sono eventi traumatici molto frequenti e risultano circa il 10% degli accessi in PS.
I traumi della caviglia sono principalmente di tipo indiretto: un salto o una caduta.
La distorsione di caviglia nella maggior parte avviene nel movimento di supinazione, movimento complesso che prevede l’adduzione del piede, l’inversione dell’avampiede e l’inversione del tallone.
Nelle sollecitazioni in supinazione il piede risulta quasi sempre atteggiato in “equinismo”: in questa situazione il primo legamento ad essere interessato è il peroneo astragalico anteriore (PAA), principale stabilizzatore dell’articolazione. Successivamente possono essere interessati gli altri legamenti del compartimento esterno.
Nelle distorsioni in eversione viene coinvolto il robusto legamento deltoideo e generalmente tale evento è preceduto dalla frattura del malleolo esterno o peroneale.

La classificazione più usata, tra quelle presenti in letteratura, riguarda esclusivamente i traumi del compartimento esterno, per la notevole frequenza e per lo specifico interesse in ambito medico sportivo. -_lesione di I grado: rottura totale o parziale del legamento peroneo astragalico anteriore (PAA)
- lesione di II grado: rottura del legamento peroneo astragalico anteriore e del peroneo calcaneare (PAA + PC)
- lesione di III grado: rottura del legamento peroneo astragalico anteriore, del peroneo calcaneare e del legamento peroneo astragalico posteriore (PAA + PC + PAP).

Altra classificazione che si basa invece sulla sintomatologia e sui segni clinici (utilizzata presso i PS) :
-lesione di I grado: minima ecchimosi, scarsa algia al carico, non lesioni legamentose del comparto laterale
- lesione di II grado: moderata ecchimosi con modesta algia al carico, lesione parziale in allungamneto dei legamenti laterali (soprattutto PAA) in assenza di rotture complete
- lesione di III grado: importante ecchimosi con forte algia al carico e deambulazione non consentita, rottura del legamento peroneo astragalico anteriore.

La clinica si basa su ispezione, palpazione ed esecuzione di alcuni test diagnostici per la valutazione della stabilità articolare. All’ispezione vanno individuate la sede e l’entità della tumefazione. La palpazione deve comprendere tutte le aree nelle quali è prevedibile la comparsa del danno anatomico: legamento PAA e gli altri legamenti del compartimento esterno, il legamento deltoideo, i due malleoli, la base del V metatarso,Il tendine d’Achille.
Devono inoltre essere accuratamente valutate:
- la sindesmosi tibio – peroneale distale (sqeezing test), soprattutto in caso di traumatismi importanti
- la regione retro malleolare esterna, sede dei tendini peronei, poiché traumi distorsivi di una certa entità possono causare la lacerazione del canale osteo – fibroso con sub-lussazione o lussazione degli stessi.
Per valutare la stabilità articolare ci si avvale di alcuni test clinici che, pur risultando di difficile esecuzione in fase acuta, sono utili nella valutazione preliminare e possono indirizzare verso l’esecuzione di valutazioni strumentali.
1) Test del cassetto astragalico anteriore: serve a valutare la traslazione anteriore dell’astragalo rispetto alla pinza malleolare;
2)Test della stabilità mediale: che valuta la competenza del legamento deltoideo.

Gli esami strumentali da eseguire in acuto sono gli esami radiografici secondo il protocollo Ottawa (Ottawa ankle rules):
Le proiezioni necessarie sono: Antero- Posteriore Latero - Laterale Mortise view (Per la valutazione della pinza malleolare).
Risonanza magnetica ha indicazione solo col persistere del dolore 8 settimane dopo l’evento traumatico. È utile in tal caso per valutare eventuali lesioni osteocondrali e a carico dei tendini peronieri.
Le radiografie “dinamiche” non si eseguono MAI IN ACUTO, ma vanno invece effettuate tutte le volte che l’indagine clinica pone il sospetto di grave lesione legamentosa.

Il trattamento iniziale è sempre conservativo, in TUTTI I GRADI DI LESIONE e prevede:
• R.I.C.E: Rest, Ice, Compression and Elevation
• Bendaggio elastico ( può essere temporanemente sostituito da una valva gessata per le lesioni di grado III)
• Nei casi più gravi può essere necessario un periodo di non carico assoluto con utilizzo di valva gessata oppure tutore tipo ROM walker
• Quando possibile una mobilizzazione precoce permette un recupero più rapido.

Al riassorbimento completo dell’edema e quando il paziente ha un range of motion completo della tibio-tarsica si inizia trattamento riabilitativo.
Le indicazioni per un trattamento di tipo chirurgico sono nel caso di esiti di distorsione tibio-tarsica con algia e instabilità soggettiva e/o obiettivabile con rx dinamiche .

Algia e/o sensazione di instabilità persistenti dopo una distorsione tibio-tarsica sono spesso dovuti ad una lesione misconosciuta ai seguenti distretti anatomici:
• Processo calcaneare anteriore
• Processo laterale o posteriore astragalico
• Base del V metatarso
• Lesioni osteocondrali astagsliche o più raramente del pilone tibiale
• Lesioni della sindesmosi
• Sindromi da impingment.

staff piede sportivo
(doc web)